| RK-10-2007-67.doc RK-10-2007-67pr1.doc | |
| Číslo materiálu | 67 |
| Číslo jednací | RK-10-2007-67 |
| Název | Informace o projektu "Zavedení národních akreditačních standardů" v nemocnicích zřizovaných krajem Vysočina |
| Zpracoval | D. Buřičová |
| Předkládá | V. Švarcová |
| Počet příloh | |
| Popis problému | Usnesením č. 0219/07/2007/RK dne 13. 2. 2007 rada kraje uložila odboru sociálních věcí a zdravotnictví, odboru interního auditu a P. Hájkovi, náměstkovi hejtmana pro oblast zdravotnictví, připravit do 28. 2. 2007 návrh aplikace závěrů zprávy o výsledku kontroly v rámci zřizovatelských funkcí u Nemocnice Havlíčkův Brod ve zdravotnických zařízeních kraje Vysočina. |
| Návrh řešení | Kontrolní skupina na základě analýzy situace v Nemocnici Havlíčkův Brod konstatovala, že správnou cestou k zajištění bezpečného prostředí pro pacienty i personál a k trvalému zvyšování kvality je proces akreditace, který probíhá na základě cyklu procesního řízení: plán - testování navržených změn - realizace - kontrola - hodnocení - revize plánu - zpětná vazba. Systémovým řešením je tedy zavedení národních akreditačních standardů. Celý tento proces má své opodstatnění, protože poskytování zdravotní péče je zatíženo možným výskytem mnoha chyb, které v některých případech vedou k fatálním následkům. Zdravotník je denně konfrontován se skutečností nutnosti rychlých rozhodnutí vždy s dopadem plné právní odpovědnosti. Je trvale pod tlakem pracovního přetížení, nevyspání, informací. Evidence based medicine dává pro práci v nemocnicích standard nepodkročitelné minimální péče - správných, ověřených postupů a otevírá diskusi s ekonomy, kteří mají povinnost za takovouto péči zaplatit. Akreditace ukazuje pravidla, umožňuje kontrolu nad jejich dodržováním, směruje efektivitu sběru důležitých dat, vede k porovnatelnosti jednotlivých dat, chrání pacienta i zdravotnický personál před složitým dokazováním při právních sporech. Akreditace ve zdravotnických zařízeních ("standardy kvality") není v legislativě medicínského práva dosud zakotvena. Není ani známo oficiální stanovisko Ministerstva zdravotnictví ČR. V současné době nemají zdravotnická zařízení povinnost prokazovat kvalitu poskytovaných služeb a získání certifikátu systému jakosti neznamená pro nemocnici ani konkurenční výhodu, jedná se o dobrovolnou aktivitu. Přehled možných nástrojů pro řešení kvality je uveden v materiálu RK-10-2007-67, př. 1. Ředitelé nemocnic byli vyzváni aby podali krátkou informaci o dosavadním stavu akreditace a certifikace: - Jihlava - v současné době probíhá dokončení pracovně náročné přípravy na certifikaci dle norem ISO 9000, která proběhne koncem března 2007. Nemocnice je následně připravena započít práce na akreditaci dle národních akreditačních standardů. - Třebíč - Nemocnice Třebíč zahájila proces kontinuálního zvyšování kvality cestou certifikace dle normy ČSN EN ISO 9001:2001. Získání certifikátu předchází provedení analýzy, porovnání výstupů analýzy s požadavky stanovenými normou, optimalizování procesů probíhajících v nemocnici, definování politiky jakosti, stanovení reálných a měřitelných cílů v oblasti jakosti (tento proces byl zahájen v průběhu roku 2006, v únoru 2007 proběhlo dokončení), vytvoření systému interního auditu a vyškolení auditorů (školení proběhne v květnu), seznámení všech zaměstnanců nemocnice se systémem řízení kvality a stanovenými cíli (duben). Následně bude od května zahájen interní audit, v srpnu budou provedena nápravná opatření a v září se připravuje předcertifikační audit. Závěrečný certifikační audit je naplánován na říjen. V nemocnici pracuje tým kvality, který se skládá z členů vedení nemocnice, manažera kvality, 3 vrchních sester a 1 primáře. V červnu roku 2006 se nemocnice zapojila do projektu MARQuIS. Jde o projekt EU, který má za cíl zhodnotit dopad strategií zvyšování kvality ve zdravotnictví na péči o pacienta v zemích EU. Koordinátorem projektu pro Českou republiku je Spojená akreditační komise ČR (SAK ČR). Nemocnice byla vybrána pro podrobnější šetření, které se uskuteční ve dnech 16. a 17. března. - Nové Město na Moravě - vedení Nemocnice Nové Město na Moravě se od začátku roku 2003 rozhodlo vybudovat systém managementu jakosti na vybraných odděleních nemocnice - ředitelství, oddělení centrální sterilizace, oddělení klinických laboratoří a transfuzní služby. Vlastní certifikát systému managementu jakosti dle normy ISO 9001 byl nemocnici udělen 22. 6. 2004 - kraj poskytl v tom období nemocnici příspěvek ve výši 525 tis. Kč. 1. dohledový audit proběhl po roce dne 29. 6. 2005, kde bylo potvrzeno, že jsou nemocnici průběžně a efektivně uplatňovány požadavky norem ISO 9001:2000 pro výrobu transfuzních přípravků, provádění laboratorních vyšetření, provádění sterilizace a řízení nemocnice. 2. dohledový audit proběhl 21. 6. 2006 opět úspěšně a v letošním roce čeká nemocnici recertifikace dle normy 9001:2000. Během března a dubna 2006 proběhla v nemocnici úspěšně akreditace na oddělení klinické biochemie dle normy ISO EN 15189, 1. dozorový audit proběhne na oddělení klinické biochemie v dubnu 2007. Nemocnice je rovněž připravena pracovat na procesu akreditace. - Pelhřimov - ředitel jmenoval komisi pro kvalitu péče, která definuje a sleduje kvalitu poskytované péče v nemocnici - zapracováno do organizačního řádu. Proběhlo základní školení o akreditaci nemocnice podle SAK ČR a vyškolení auditorů pro vnitřní audit. Je rozpracovaná "směrnice o směrnicích" jako základní dokument administrativy a následující akreditační standarty: - operační postupy pro příjem, úpravu, používání a nakládání s léčivými přípravky (dokončení v květnu) - dostupnost přístrojů a léčiv k neodkladné KPCR, školení personálu v KPCR (dokončení v červnu). Ve 2. pololetí 2007 je naplánováno předakreditační šetření SAK ČR. Nemocnice průběžně pracuje v souladu s doporučením SAK ČR na revizi stávajících vnitřních norem dle skupin (vyhovující, nevyhovující, částečně vyhovující - viz. dále). - Havlíčkův Brod - nemocnice v současné době prochází procesem přípravy na akreditaci (SAK) a procesem naplňováním jednotlivých Národních akreditačních standardů. I když některé procesy probíhající v nemocnici v současnosti nejsou ještě zcela formálně nastaveny nebo jsou popsány jen částečně, je prokazatelně naplánováno právě v rámci akreditace systémové zpracování všech vnitřních předpisů, manuálů a metodických pokynů podle nejlepší praxe. Důkazem toho je harmonogram "Pracovní seznam dokumentů potřených ke splnění akreditačních standardů", který má nemocnice vypracovaný a který průběžně naplňuje. V jeho plnění sice došlo v prosinci 2006 ke zpoždění, ale od ledna letošního roku již proces běží normálně, což bylo ověřeno v rámci kontroly KrÚ. K realizaci akreditace byl ustanoven pracovní tým "Skupina pro akreditaci", byl vydán její statut a stanoven jednací řád. Stěžejní směrnice již skupina vydala a předpřipravila další k diskusi. - Zdravotnická záchranná služba kraje Vysočina - ZZS KV započala v roce 2006 přípravu pro zavedení systému řízení kvality ISO 9001:2001. Projekt byl rozvržen na čtyři etapy: část A - příprava, stanovení politiky a cílů kvality, postup zavedení systému řízení kvality část B - řešení - nastavení systému řízení kvality část C - implementace - zavedení systému kvality do běžného života ZZS KV část D - standardizace - příprava na certifikaci. V roce 2006 byly v organizaci realizovány části A a B, v roce 2007 bude do 30. 6. 2007 realizována zbývající část projektu, tedy část C a D. Spojená akreditační komise (SAK) doporučuje začít proces akreditace organizačními opatřeními, tedy výběrem osoby, která bude celý proces přípravy koordinovat a následným jmenováním týmu, který si již rozdělí dílčí úkoly. Při zahájení přípravy na akreditaci lze použít Metodiku plnění národních akreditačních standardů jako nástroj manažerské inventury zdravotnického zařízení - standardy pak lze rozdělit do tří skupin a) standardy, které nemocnice zcela naplňuje, b) standardy, které nemocnice částečně naplňuje, c) standardy, které nemocnice nenaplňuje. Ze skupin b) a c) se pak doporučuje vybrat k prioritnímu řešení ty standardy, které upravují činnosti potencionálně rizikové pro pacienta (např.podávání léků, vedení dokumentace, informování pacientů apod.). Toto doporučení bylo rovněž konzultováno s řediteli nemocnic, kteří byli vyzváni k nominaci odpovědného pracovníka a k důkladné analýze situace dle těchto pravidel. Koordinační tým složený z těchto zástupců nemocnic, OSVZ a externích spolupracovníků zpracuje na základě výsledků analýzy podrobný harmonogram projektu "Zavedení národních akreditačních standardů" v nemocnicích zřizovaných krajem Vysočina s konečným termínem 31. 12. 2008. Součástí tohoto materiálu bude i podrobný rozpočet nákladů. |
| Stanoviska | Stanoviska nebyla vyžádána. |
| Návrh usnesení | Rada kraje bere na vědomí informaci o postupu akreditace a certifikace v nemocnicích zřizovaných krajem Vysočina a ve Zdravotnické záchranné službě kraje Vysočina, příspěvkové organizaci; ukládá ředitelům nemocnic a odboru sociálních věcí a zdravotnictví předložit radě kraje návrh projektu "Zavedení národních akreditačních standardů" v nemocnicích zřizovaných krajem Vysočina. |
| Odpovědnost | ředitelé nemocnic, OSVZ |
| Termín | 31. 7. 2007 |