Tiskopis č. 31

Název lékárny: | | Adresa lékárny: včetně PSČ |

ROČNÍ HLÁŠENÍ osob provozujících lékárnu
o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek uvedených v příloze č. 1 zákona č. 167/1998 Sb. a psychotropních látek uvedených
v příloze č. 5 zákona č. 167/1998 Sb. a přípravků s jejich obsahem (podle § 27 zákona č. 167/1998 Sb.)

Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: |

Číslo
řádku

Název přípravku
nebo návykové látky

Měrná
jednotka

Stav k
1.1.

PŘÍJMY

VÝDEJE

Inv.
rozdíl
+ / -

Stav k
31.12.

Od dodavatelů

Z
lékáren

Recepty a žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (reklamace)

Veterinárním lékařům

Odstraněno

Lékopisné zkoušky

| a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11

Strana č. 1 hlášení

Název lékárny: | | Adresa lékárny: včetně PSČ |

ROČNÍ HLÁŠENÍ osob provozujících lékárnu

Číslo
řádku

Název přípravku
nebo návykové látky

Měrná
jednotka

Stav k
1.1.

PŘÍJMY

VÝDEJE

Inv. 
rozdíl
+ / -

Stav k
31.12.

Od dodavatelů

Z
 lékáren

Recepty a žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (reklamace)

Veterinárním lékařům

Odstraněno

Lékopisné zkoušky

| a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11

Strana č. ……. hlášení

Název lékárny: | | Adresa lékárny: včetně PSČ |

ROČNÍ HLÁŠENÍ osob provozujících lékárnu

Číslo
řádku

Název přípravku
nebo návykové látky

Měrná
jednotka

Stav k
1.1.

PŘÍJMY

VÝDEJE

Inv. 
rozdíl
+ / -

Stav k
31.12.

Od dodavatelů

Z
 lékáren

Recepty a žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (reklamace)

Veterinárním lékařům

Odstraněno

Lékopisné zkoušky

| a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11

Vypracoval – jméno a příjmení: | Podpis: | Funkce: | Telefon:

Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele ročního hlášení
(např. dle obchodního rejstříku):

Podpis:

Telefon:

Fax:

E-mail:

Datum:

Razítko lékárny:
Počet listů ročního hlášení celkem: |
Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: |
Počet listů těchto příloh: |
Datum odeslání ročního hlášení:….............................

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Měrná jednotka – látky uvést v gramech (g), přípravky je možné uvádět buď v počtu balení (bal.) nebo podle lékových forem u dělených lékových forem je jednotkou množství 1 tableta (tbl.), 1 dražé (drg.), 1 ampule (inj.), 1 čípek (supp.) apod., u nedělených lékových forem 1 ml roztoku či kapek, 1 gram masti apod..
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ……. hlášení