Pořadové číslo návrhu: MK/........./200.
				                                                                   Zařazeno: MK/dne:………....200.     

N Á V R H)
na zařazení akce obnovy nemovité kulturní památky) 
do Havarijního programu Ministerstva kultury
v roce 200.

Obec: ........................................................………………... Kraj: ..................................................................
Budova č. p./č. o./bez č.: ......... Parc. č.: ......................... Rejstř. č. kulturní památky: ..............……............
Název kulturní památky: .................................................................... ............................................................
Vlastník (jméno, příjmení a RČ fyzické osoby název a IČ právnické osoby): ……………………………..
..........................................................................................................................................................................
Adresa (sídlo) vlastníka (vč. telefonu, event. faxu v pracovní době):……………………………………… ....................................................................................………………………………………………………..
Bankovní spojení - číslo účtu:.....................................kód banky:...................spec. symbol:.........................
Druh závady na kulturní památce a stručný popis  její obnovy: .....................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Náklady na obnovu v letošním roce:) ....................... Kč, z toho podíl vlastníka (popř. uživatele): .................. Kč, event. příspěvek obce nebo kraje (nejsou-li vlastníkem): ............…... Kč, nebo jiného zdroje státního rozpočtu: .................... Kč, očekávaný příspěvek z Havarijního programu v roce 200. : ................... Kč.) 

Prohlášení vlastníka:
	Čestně prohlašuji, že údaje v tomto návrhu jsem uvedl pravdivě a že jsem žádné skutečnosti významné pro jeho posouzení úmyslně nezamlčel.
	Provádění obnovy kulturní památky budu průběžně konzultovat se specialisty územního odborného pracoviště Národního památkového ústavu a budu dbát jejich rad s cílem zajistit co nejvyšší úroveň prací z hledisek státní památkové péče. 
Každý kulturně cenný nebo archeologický nález, který se učiní při obnově kulturní památky, ohlásím bez zbytečného odkladu územnímu odbornému pracovišti Národního památkového ústavu.
Souhlasím s tím, aby tento návrh – bude-li přijat a akce obnovy kulturní památky bude Ministerstvem kultury zařazena do Havarijního programu na letošní rok – byl Ministerstvem kultury počínaje dnem od data zařazení akce do Havarijního programu kvalifikován jako moje žádost o poskytnutí příspěvku podle § 16 odst. 2 zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů

...................................………………..
podpis vlastníka a datum, popř. razítko
(a rodné číslo, jde-li o fyzickou osobu)

Vyjádření územního odborného pracoviště Národního památkového ústavu:
Obnova kulturní památky je zajištěna podle § 14 zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů. Zařazení akce obnovy do Havarijního programu na letošní rok doporučujeme. 
Vyjádření o významu a naléhavosti obnovy kulturní památky pro zařazení do Havarijního programu: ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….…………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….…………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….…………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Další významná sdělení pro Ministerstvo kultury: …………………………………………………………. 
…………………………………………………………………….…………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….…………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Odborný dohled nad prováděním obnovy provádí referent: ……………………….………………………..

       ...............................................                                  ..............................................................................
         podpis odborného referenta                                    podpis ředitele územního odborného pracoviště 
     Národního památkového ústavu                                Národního památkového ústavu, razítko a datum 

Doklady (povinné přílohy) k návrhu:
a) doklad osvědčující vlastnické právo ke kulturní památce, tj. výpis z katastru nemovitostí nebo jeho ověřená kopie a kopie snímku katastrální mapy, popř. geometrického plánu, které nejsou starší než 6 měsíců, 
b) závazné stanovisko příslušného orgánu státní památkové péče vydané k obnově kulturní památky podle § 14 odst. 1 zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů,
c) stanovisko příslušného stavebního úřadu (stavební povolení, sdělení k ohlášení stavebních prací, popř. nařízení o udržovacích nebo zabezpečovacích pracích), popř. posudek znalce o havarijním technickém stavu kulturní památky,
d) smlouva o dílo se specifikací druhu a rozsahu prací, ke kterým se váže žádost o příspěvek, termínem provedení prací a s uvedením sjednané roční ceny těchto prací, (event. odborný odhad ročních nákladů na obnovu kulturní památky s prohlášením vlastníka, že obnovu provádí svépomocí),
e) podrobná fotodokumentace současného stavu kulturní památky nebo jejích částí podle druhu a rozsahu prací, ke kterým se váže žádost o příspěvek,
f) záměr prezentace kulturní památky zpřístupněné veřejnosti pro kulturně vzdělávací účely, pokud jde o kulturní památku využívanou tímto způsobem anebo k tomuto využití uvažovanou,
g) další doklady a informace podle uvážení vlastníka kulturní památky.

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že ………………….…………..…….........…….......…………., jako vlastník kulturní památky ………………….………….….…………rejstř. č. ……….....………nedisponuje dostatečným množstvím vlastních finančních prostředků na krytí nákladů akce obnovy nemovité kulturní památky zařazené do Havarijního programu v roce 2007.

Z tohoto důvodu žádám Ministerstvo kultury, aby ve smyslu § 14 vyhlášky Ministerstva kultury č. 66/1988 Sb., kterou se provádí zákon č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, v platném znění, po nabytí právní moci rozhodnutí o příspěvku na výše uvedenou akci převedlo finanční prostředky z Programu na bankovní účet: 

číslo účtu:..........................................kód banky:.....................spec. symbol:................

Dne………………                               	  ………………………………………
Podpis a razítko

.