Kraj: 	………..
	         Priorita akce: ^1) 	………..
	         Poř. č. žádosti:^2) 	………..
	         Návrh podpory:^2) 	………..
Ž Á D O S T
o zařazení akce obnovy nemovité (národní) kulturní památky do Programu záchrany architektonického dědictví na rok 2008

A. Identifikační údaje o památce a jejím vlastníkovi (správci):
Název památky / objektu obnovy:……………………………………/………………………………….

Umístění památky:
obec:………………………………………………..kat. území:..………………………………………
ulice:…………………………………….č. p. / č. or.:…………….parc. č. pozemku:…………………
okres:…………………………………………….…kraj:………………………………………………

Nemovitá kulturní památka - rejstř. č. ÚSKP ^3):………………………………………………………….
Národní kulturní památka - rejstř. č. ÚSKP ^3):………………………………………………………..
Druh památky ^3) (zámek, hrad, areál kláštera, kostel, městské opevnění, radnice, divadlo, zahrada apod.)

Datování a slohové, popř. autorské zařazení objektu anebo stručná charakteristika jeho stavebních          dějin: ……………………………………………………………………………………………………
   …………………………………………………………………………………………………………..
   …………………………………………………………………………………………………………..

Hodnocení kulturního významu památky: ……………………………………………………………..
   …………………………………………………………………………………………………………..
   …………………………………………………………………………………………………………..
   …………………………………………………………………………………………………………..

Působení památky v prostředí: ve dvoře nebo v zahradě / v ulici nebo v řadové zástavbě / nositel místního spec. charakteru prostředí / lokální dominanta / celoměstská nebo krajinná dominanta / ^3)

Technický stav památky: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….

Stupeň ohrožení: bez ohrožení / potenciální ohrožení / nebezpečí z prodlení / bezprostřední ohrožení / havarijní stav / ^3)
Vlastnictví: státní / krajské / obecní / církevní / jiné právnické osoby / fyzické osoby / ^3)

Vlastník, popř. právnická osoba příslušná k hospodaření (u fyzické osoby - jméno, příjmení, rodné číslo; u právnické osoby - název organizace, IČ): ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

Adresa vlastníka:…………………………………………………………………………………………
ulice:……………………………………………………….č.p./č.or.:……………..………………….
obec:………………………………………………………PSČ:……………………………………..
tel./fax:…………………………………………………….e-mail:……………………………………
(u organizací a organizačních složek státu rovněž název a adresa zřizovatele): ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Uživatel objektu (u fyzické osoby - jméno, příjmení, rodné číslo; u právnické osoby - název, IČ)
…………………………………………………………………………………………………………..
ulice:………………………………………………………č.p./č.or.:…………………………………..
obec:……………………………………………..……….PSČ:………………………………………

Adresa pro doručování:…………………………………………………………………………………
ulice:……………………………………………………...č.p./č.or.:……………………………………
obec:……………………………………………………..PSČ:……………………….………………

Pokud vlastník nebo uživatel provádí v památce, jde-li o nemovitost, podnikatelskou činnost nebo živnost, uveďte jakou: ……………………………………………………………………………………

B. Údaje o akci obnovy památky:

Název a stručná charakteristika akce: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
z toho práce v roce 2008: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

Povaha obnovy: rekonstrukce včetně nových doplňků / obnova bez změny vzhledu / záchranná obnova   speciální technologie / záchr. spec. techn. restaurátorské práce / ^3)

Původní (předchozí, historické) využití památky:………………………………………………………... 
Současné využití památky: ……………………………………………………………………………….
Využití památky navrhované po obnově: odpovídající charakteru objektu / návrat k původnímu nebo         příbuznému využití / ^3)

Budoucí zájem o využití objektu: soukromý komerční / veřejný neziskový / smíšený/ ^3)
Uvažovaná celková lhůta obnovy: do 1 roku / 1 - 3 roky / 3 roky / více než 3 roky/ ^3)

Termín zahájení akce:…………………………Termín dokončení akce:………………………………..
Další časové údaje k přípravě a realizaci akce obnovy, možná rizika: ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Odhad nákladů na obnovu památky celkem (v Kč):…………………………………………………….. 
z toho podíl vlastníka (popř. uživatele) (v Kč):…………………………………………………………..
podíl obce (v Kč):……………………………podíl kraje (v Kč):……………………………………….. 
jiné - neveřejné zdroje (uveďte i jejich druh) (v Kč):

Odhad výše úvěrů celkem a po jednotlivých letech obnovy (v Kč): …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Další údaje k finančnímu zajištění akce obnovy (uveďte rovněž uvažované zahraniční zdroje,  přehled nákladů a potřeb finanční podpory z Programu v jednotlivých letech) v Kč: ……………………………
……………………………………………………………………………….……………………………

Odhad nákladů na akci v r. 2008 v Kč: ………………………………………………………………..
z toho závazný podíl vlastníka (popř. uživatele) v Kč: …………………..……………………………..
a potřeba podpory v Programu (min./max.) v Kč:…………………………/…………………………….

Odhad nákladů na provádění pravidelných oprav a  běžnou údržbu památky po dobu 20 let od ukončení akce v Kč: …………………………………………………………………………………………………
Vlastní roční příjmy na údržbu památky: do 20 % / 21 - 40 % / 41 - 60 % / 61 - 80 % / 81 - 100 %.^3) Potřeba státního příspěvku na údržbu v době do 20 let od ukončení akce v poměru k uvažovaným nákladům:  50 % a více / 40 % / 30 % / 20% / do 10 %.^3)

C. Údaje o společenské efektivitě akce:

Společenské přínosy (např. zvýšení kvality životního prostředí, využití pro kulturní a jiné společenské účely, ekonomické efekty, vytvoření nových trvalých nebo dočasných pracovních míst, přínos pro cestovní ruch, zpřístupnění památky veřejnosti a odhad zvýšení počtu návštěvníků po dokončení akce apod.):……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

Pokud památka je nebo po dokončení obnovy bude zpřístupněna veřejnosti, uveďte předpokládaný rozsah a časový režim návštěvnického provozu: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

V .................…………………dne ….....………2007	………….
				                                       podpis vlastníka, popř. razítko

D. Příloha:	
Projekt záchrany kulturní památky
Musí být zpracován v rozsahu osnovy uvedené v příloze usnesení vlády č. 110 ze dne 22. 2. 1995 k Programu záchrany architektonického dědictví a doložen plánovou a fotografickou dokumentací. Informace o náležitostech projektů záchrany podávají krajské úřady, popř. Magistrát hl. m. Prahy (jde-li o kulturní památku nacházející se na území hl. m. Prahy), a územní odborná pracoviště, popř. ústřední pracoviště (jde-li o národní kulturní památku) Národního památkového ústavu, která zároveň poskytují vlastníkovi na jeho žádost bezplatnou odbornou pomoc při zpracování projektu záchrany. U pokračujících akcí bude zpracována aktualizace projektu záchrany kulturní památky.
E. Požadované doklady přiložené k žádosti:
a)	doklad o vlastnictví (příslušnosti hospodaření) k památce (výpis z katastru  nemovitosti nebo jeho ověřená kopie, kopie snímku katastrální mapy, popř. geometrického plnu, které nejsou starší než 6 měsíců),

b)	závazné stanovisko vydané příslušným orgánem státní památkové péče k zamýšlené obnově památky podle §14 zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů,
c) nařízení zabezpečovacích, popř. udržovacích prací, bylo-li stavebním úřadem vydáno, popř. posudek znalce o havarijním technickém stavu stavby,
d) samostatné vyjádření příslušné obce k této žádosti,
e) samostatné vyjádření příslušného územního odborného pracoviště, a jde-li o národní kulturní památku, vyjádření ústředního pracoviště Národního památkového ústavu k projektu záchrany, doporučení k zařazení do Programu, včetně vyjádření o naléhavosti (míře ohrožení památky) a odhadu rizik akce obnovy,^4)
f) specifikace druhu, rozsahu, způsobu, termínu provedení a sjednané nebo odborně odhadnuté ceny obnovy, včetně specifikace prací, k nimž se váže tato žádost,
g) záměr prezentace památky zpřístupněné veřejnosti pro kulturně vzdělávací účely, pokud se jedná o památku využívanou tímto způsobem anebo k tomuto využití uvažovanou (není-li součástí projektu záchrany),
h) podrobná fotodokumentace současného technického stavu památky,
i) doklady o tom, že náklady potřebné na zachování a obnovu památky nemohou být kryty pouze z prostředků vlastníka, případně prohlášení vlastníka.
F. Poučení:
Vlastník památky projedná tuto žádost včetně projektu záchrany kulturní památky nebo jeho aktualizaci samostatně na příslušném územním odborném pracovišti Národního památkového ústavu, a jde-li o národní kulturní památku, na ústředním pracovišti Národního památkového ústavu, a předloží v termínu do 4. 5. 2007 příslušnému krajskému úřadu, popř. Magistrátnímu úřadu hl. m. Prahy jako orgánu státní památkové péče, který se k žádosti vyjádří. Vlastník žádost doručí odboru památkové péče Ministerstva kultury nejpozději do 15. 5. 2007. (Při osobním doručení je rozhodují otisk razítka podatelny, při podání poštou otisk razítka poštovního úřadu). Neúplně vypracovaná žádost, jakož i žádost postrádající stanovené doklady a projekt záchrany kulturní památky, nebude posuzována. O zařazení žádosti do Programu je vlastník písemně informován Ministerstvem kultury v časové závislosti na rozpisu schváleného státního rozpočtu pro rok 2008 a následném jednání Komise Ministerstva kultury pro Program, v průběhu I. čtvrtletí 2008. 
H) Vyjádření (doporučení) krajského úřadu, popř. Magistrátu hl. m. Prahy:^5) 		
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

V ....................………………..dne ........………2007	…………
	                        podpis vedoucího pracovníka krajského úřadu, 
		                popř, Magistrátu hl. m. Prahy, razítko úřadu          

Upozornění: Žádosti s neúplně vyplněným formulářem, nebo nedoložené předepsanými doklady a projektem záchrany kulturní památky budou při posuzování vyřazeny.