Formulář k žádosti obcí a ostatních subjektů o zařazení do 
„Plánu akcí na silniční sítí kraje Vysočina“

Položka	Popis jejího tvoření	
Název obce		
Číslo silnice		
Provozní staničení	Od – do	
Délka opravy		
Druh opravy *	Mosty
Silnice – povrch
Silnice – rekonstrukce
Chodníky
Cyklistické stezky
Silnice – rozšíření
Silnice – zeď
Silnice – odvodnění
Silnice – přeložka
Jiné stavby 	
Navržení spolufinancování *	Nad 5 %
Nad 10 %
Nad 15 %
Nad 20 %
Nad 25 %
Nad 30 %
Není	
Požadovaný rok	Požadovaný rok zahájení prací
	
Inženýrské sítě - plán	Plánovaný rok provádění inženýrských sítí, chodníků a pod.
V případě, že obec neplánuje výstavbu minimálně v průběhu 10 let, uveďte neplánuji žádnou akci 
	
Popis	Důkladný slovní popis požadovaných oprav a jejich rozsahu

	
Poznámka	Další doplňující informace k akci

Žádost podal	Jméno žadatele	
Kontaktní e-mail	e-mail žadatele	
Adresa		
Datum	Aktuální datum