Odesílatel:

Kraj Vysočina
krajský úřad – odbor majetkový

Žižkova 57
587 33   J i h l a v a

                                                                   V.................................dne ......................

Žádost o sepsání smlouvy o zřízení služebnosti (věcného břemene)

Na základě smlouvy o budoucí smlouvě o zřízení služebnosti (dříve věcného břemene):
označené  OM/...............uzavřené dne ..............…....... (pokud nebyla uzavřena, proškrtněte)

žádáme o sepsání smlouvy o zřízení služebnosti na stavbu (uveďte název stavby – včetně inženýrské sítě, na který bude zřízena služebnost a který bude uveden ve smlouvě): 
..................................................................................................................................................

na pozemku ve vlastnictví Kraje Vysočina vedeném v katastru nemovitostí (přesně označit dle LV typ pozemku – KN, PK, ZE, přídělový plán)
par.č..........................................v k . ú. ................................a obci........................., LV ..........,
par.č..........................................v k . ú. ................................a obci........................., LV ..........,
par.č..........................................v k . ú. ................................a obci........................., LV ..........,

Stavba se týká silnice č. .................
Narušení silnice touto stavbou bylo provedeno (zatrhněte způsob uložení inženýrské sítě a vyplňte délky bm dle geometrického plánu):
protlakem či podvrtem                                                             .........................................bm
příčným překopem vozovky                                                  ..........................počet překopů
souběžným uložením ve vozovce nebo zpevněné krajnici   ............................................bm
souběžným uložením mimo vozovku či zpevněnou krajnici  ...........................................bm
venkovním vedením přes vozovku                                       ............................................bm
venkovním vedením mimo vozovku                                     ............................................bm
uložení do ostatních pozemků než silničních  
(tj. pozemky u škol, nemocnic, divadel…)                       .................................................bm

Oprávněný ze služebnosti: (většinou investor stavby)
přesný název dle Obchodního rejstříku, u fyzické osoby titul, jméno a příjmení:
.................................................................................................................………………………

sídlo (adresa firmy), u fyzické osoby trvalé bydliště:

...............................................................................................................................................

IČ ( u fyzické osoby r.č.): ...............................................

zapsaný v OR u rejstříkového soudu v.........................................oddíl ........ č. vložky ..............

Zastoupený (jméno, příjmení, funkce osoby, oprávněné smlouvu podepisovat – dle OR, PM, pověření ze dne)

.......................................................................................................................................

S případnými dotazy a problémy se, prosím, obracejte na

jméno ..............................................tel.................................. , e-mail ...................................

	.............................................
		razítko a podpis

Přílohy: 

- Originály geometrických plánů na zřízení věcného břemene (služebnosti) - celkem ....... ks (2 ks pro povinného, 1 ks pro katastrální úřad + další počet kusů dle počtu oprávněných)
- Kopie kolaudačního souhlasu, v případě, že se nekolaudovalo, tak předávací protokol o převzetí krajských pozemků po stavbě od příslušné organizace, která dle LV s pozemky hospodaří
- Plná moc či pověření pro podepsání smlouvy 
- Plná moc pro podávání žádosti za oprávněného ze služebnosti