Kraj Vysočina
krajský úřad – odbor majetkový

Žižkova 57
587 33   J i h l a v a

Odesílatel:

	                                V ........................................dne......................

Žádost o sepsání smlouvy o budoucí smlouvě o zřízení služebnosti (věcného břemene)

Žádáme o sepsání smlouvy o budoucí smlouvě o zřízení služebnosti na stavbu (uveďte název stavby – včetně typu inženýrské sítě, na který bude zřízena služebnost a který bude uveden ve smlouvě):

....................................................................................................................................................

na pozemku ve vlastnictví Kraje Vysočina vedeném v katastru nemovitostí (přesně označit dle LV typ pozemku – KN, PK, ZE, přídělový plán):

par.č..........................................v k . ú. ................................a obci........................., LV ..........,
par.č..........................................v k . ú. ................................a obci........................., LV ..........,
par.č..........................................v k . ú. ................................a obci........................., LV ..........,

Stavba se týká silnice č.................
Narušení silnice touto stavbou bude provedeno (zatrhněte způsob uložení inženýrské sítě):
		protlakem či podvrtem
		příčným překopem vozovky
		souběžným uložením ve vozovce nebo zpevněné krajnici
	souběžným uložením mimo vozovku či zpevněnou krajnici
	venkovním vedením přes vozovku
	venkovním vedením mimo vozovku
uložení do ostatních pozemků než do silničních (tj. pozemky u škol, nemocnic, divadel…)

Budoucí oprávněný ze služebnosti: (většinou investor stavby)
přesný název dle Obchodního rejstříku, u fyzické osoby titul, jméno a příjmení:
.................................................................................................................………………………

sídlo (adresa firmy), u fyzické osoby trvalé bydliště:

...............................................................................................................................................

IČ ( u fyzické osoby r.č.): ...............................................

zapsaný v OR u rejstříkového soudu v.........................................oddíl ........ č. vložky ..............

Zastoupený (jméno, příjmení, funkce osoby, oprávněné smlouvu podepisovat – dle OR, PM, pověření ze dne…)

.......................................................................................................................................

S případnými dotazy a problémy se, prosím, obracejte na

jméno ..............................................tel.................................. , e-mail ...................................

	.............................................
		razítko a podpis

Přílohy:	

-  Souhlas organizace, která dle LV s pozemkem hospodaří (Krajská správa a údržba silnic Vysočiny, škola, nemocnice, divadlo…....)
- Snímek KM či situace (zákres inženýrské sítě do krajského pozemku s vyznačením dotčeného par. č.)
-  Plná moc či pověření pro podepsání smlouvy 
-  Plná moc pro podávání žádosti za budoucího oprávněného ze služebnosti